Askep Difteri

LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP DIFTERI

Definisi

Difteri dikenal sebagai suatu sindrom klinis oleh Bretonneau pada awal abad ke-19. 

Difteri adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh Corynebacterium diphtheria, mudah menular dan

yang diserang terutama traktus respiratorius bagian atas, yang dapat menimbulkan penyumbatan, dan oleh 

kerusakan yang bersifat toksik pada organ viseral dan sistem saraf. 

Etiologi

Penyebab penyakit difteri adalah Corynebacterium diphtheriae. Berbentuk batang gram positif, tidak berspora, bercampak atau kapsul. Infeksi oleh kuman sifatnya tidak invasive, tetapi kuman dapat mengeluarkan toxin, yaitu exotoxin. Toxin difteri ini, karena mempunayi efek patoligik meyebabkan orang jadi sakit. Ada tiga type variants dari Corynebacterium diphtheriae ini yaitu; type mitis, type intermedius dan type gravis. Corynebacterium diphtheriae ini dalam bentuk satu atau dua varian yang tidak ganas dapat ditemukan pada tenggorokan manusia, pada selaput mukosa.(Depkes,2007) 

Patofisiologi

Biasanya bakteri berkembang biak pada atau di sekitar permukaan selaput lendir mulut atau tenggorokan dan menyebabkan peradangan. Bila bakteri sampai ke hidung, maka hidung akan berair. Peradangan bisa menyebar dari tenggorokan ke pita suara (laring) dan menyebabkan pembengkakan sehingga saluran udara menyempit dan terjadi gangguan pernafasan. Bakteri ini ditularkan melalui percikan ludah dari batuk penderita atau benda maupun makanan yang telah terkontaminasi oleh bakteri. Ketika telah masuk dalam tubuh, bakteri melepaskan toksin atau racun. Toksin ini akan menyebar melalui darah dan bisa menyebabkan kerusakan jaringan di seluruh tubuh, terutama jantung dan saraf.

Akibat yang ditimbulkan oleh penyakit ini banyak bergantung pada efek eksotoksin yang diproduksi. Toksin menghambat pembuatan protein sel sehingga sel mati. Nekrosis jaringan pada tempat menempelnya kuman akan menunjang perkembang-biakan kuman dan produksi toksin selanjutnya, serta pembentukan membran yang melekat erat pada dasarnya.

Basil hidup dan berkembang biak pada traktus respiratorius bagian atas, terlebih bila terdapat peradangan kronis pada tonsil, sinus dan lain-lain. Tetapi walaupun jarang, basil dapat pula hidup pada daerah vulva, telinga dan kulit. Pada tempat ini basil membentuk pseudomembran dan melepaskan eksotoksin. Pseudomembran dapat timbul lokal atau kemudian menyebar dari faring atau tonsil ke laring dan seluruh traktus respiratorius bagian atas sehingga menimbulkan gejala yang lebih berat. Kelenjar getah bening sekitarnya akan mengalami hiperplasia dan mengandung toksin.

Eksotoksin dapat mengenai jantung dan menyebabkan miokarditis toksik atau mengenai jaringan saraf perifer sehingga timbul paralisis terutama otot-otot pernafasan. Toksin juga dapat menimbulkan nekrosis lokal pada hati dan ginjal, malahan dapat timbul nefritis interstitialis (jarang sekali). Kematian terutama disebabkan oleh sumbatan membran pada laring dan trakea, gagal jantung, gagal pernafasan atau akibat komplikasi yang sering yaitu bronkopneumonia.

Manifestasi Klinis 

Keluhan awal yang paling sering adalah nyeri tenggorokan, nausea, muntah, dan disfagia. Selain itu ditandai dengan adanya membran semu di tonsil dan di sekitarnya, serta pelepasan eksotoksin, yang dapat menimbulkan gejala umum atau lokal. Gambaran klinik dibagi menjadi  3 golongan, yaitu gejala umum, lokal, dan gejala akibat eksotoksin. 

-Gejala umum, seperti penyakit infeksi lainnya, penyakit ini menimbulkan gejala suhu      sub febril,  nyeri kepala, tidak nafsu makan, badan lemah serta nadi lambat. 

-Gejal lokal, berupa keluhan nyeri menelan. Pada pemeriksaan tampak tonsil membengkak ditutupi bercak putih kotor yang makin lama makin meluas dan bersatu membentuk membran semu. Membran ini meluas ke palatum mole, uvula, nasopharing dan laring, bahkan dapat juga meluas ke trakea dan bronkus. Membran semu ini melekat erat pada dasarnya, sehingga bila diangkat akan mudah berdarah. Pada perkembangan penyakit ini, bila infeksinya tidak terbendung, kelenjar limfe leher membengkak. Bengkaknya kelenjar limfe di leher ini dapat sedemikian rupa sehingga leher menyerupai leher sapi (bull neck) atau disebut juga  Burgemeester’s hals. 

-Gejala  akibat  eksotoksin  pada jaringan  tubuh, pada jantung,  terjadi miokarditis dan dapat mengakibatkan payah jantung atau decompensatio cordis. Akibat eksotoksin juga dapat mengenai saraf kranial, khususnya bagian motorik dan mengenai ginjal, sehingga terjadi albuminuria. 

Penatalaksaan

Pengobatan Umum

-Terdiri dari perawatan yang baik, istirahat mutlak di tempat tidur, isolasi penderita dan pengawasan ketat atas kemungkinan timbulnya komplikasi antara lain pemeriksaan EKG setiap minggu

-Pengobatan Spesifik

-Anti Diphteri Serum (ADS) diberikan sebanyak 20.000U/hari selam 2 hari berturut-turut, dengan sebelumnya dilakukan uji kulit dan mata.

-Antibiotika, penicillin prokain 50.000U/kgBB/hari sampai 3 hari bebas panas. Pada penderita yang dilakukan trakeostomi, ditambahkan kloramfenikol 75 mg/kgBB/hari, dibagi 4 dosis.

-Kortikosteroid, dimaksudkan untuk mencegah timbulnya komplikasi miokarditis yang sangat berbahaya. Dapat diberikan prednisone 2mg/kgBB/hari selama 3 minggu yang kemudian dihentikan secara bertahap.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIFTERI

A.    Pengkajian            Menurut Doenges (1994), pengkajian pada pasien difteri meliputi :

1. Aktivitas / istirahat
   1. Tidak mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari.
   2. Kurang tidur, penurunan kemampuan beraktivitas, pusing.
   3. Fatigue.
   4. Insomnia.
   5. Berat badan menurun.
   6. Sirkulasi
      1. Nadi meningkat, takikardi.
      2.  Aritmia.
      3. Nutrisi
         1. Anoreksia
         2. Sulit menelan / sakit.
         3. Turgor kulit menurun
         4. Edema laring, faring
         5. Berat badan menurun.
         6. Pernafasan
            1. Sulit bernafas
            2. Produksi sputum meningkat.
            3. Dypsneu.
            4.  Pada tenggorok ada luka.
            5.  Edema mukosa laring, faring.
            6. Pembesaran kelenjar getah bening leher.
            7. Pernafasan cepat dan dangkal.
            8. Dada : penggunaan otot bantu pernafasan.

Auskultasi : terdengar wheezing.

1. Interaksi sosial
   1. Merasa tergantung.
   2. Pembatasan mobilitas fisik
   3. Data Penunjang
      1. Laboratorium: Apusan tenggorok terdapat kuman Corynebacterium difteri.
      2. EKG : Low voltage, depresi segment ST, gelombang T terbalik.

B.     Diagnosa

1. 1. Pola nafas napas tidak efektif berhubungan dengan edema laring.
   2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dengan anoreksia
   3. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi.
   4. Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan keadaan orang terdekat sakit dan kurang pengetahuan terhadap kondisi anak.
   5. Kecemasan keluarga berhubungan dengan perubahan status kesehatan anaknya.
   6. Kurang pengetahuan mengenai penyebab proses,prognosis penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi.
   7. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekret berlebih.
   8. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan proses penyakit.
   9. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.

B . Intervensi
Dx 1 : Pola nafas napas tidak efektif berhubungan dengan edema laring.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tentang Oxygen theraphy selama 1 X 24 jam diharapkan pola nafas pasien kembali normal yang ditunjukan dengan Respiratory status : Airway patency dengan skala 4.
NOC : Respiratory status : Airway patency

1. Frekuensi pernafasan dbn
2. Irama nafas sesuai dengan yang diharapkan
3. Pengeluaran sputum pada jalan nafas.
4. Tidak ada suara nafas tambahan
5. Bernafas mudah
6. Tidak ada dyspnea

Skala
Skala 1 = Tidak pernah menunjukan
Skala 2 = Jarang menunjukan
Skala 3 = Kadang menunjukan
Skala 4 = Sering menunjukan
Skala 5 = Selalu menunjukan
NIC : Oxygen theraphy

1. Bersihkan mulut hidung dan secret trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Monitor aliran oksigen
4. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
5. Monitor adanya suara nafas tambahan

Dx 2 : Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dengan anoreksia
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tentang terapi nutrisi selama 1 X 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi yang ditunjukan dengan status nutrisi berskala 4.
NOC : Status nutrisi

1. Laporkan nutrisi adekuat
2. Masukan makanan dan cairan adekuat
3. Energi adekuat
4. Massa tubuh normal
5. Ukuran biokimia normal

Skala
Skala 1 = Sangat berbahaya
Skala 2 = Berbahaya
Skala 3 = Sedang / tidak terlalu berbahaya
Skala 4 =Sedikit berbahaya
Skala 5 = Tidak berahaya
NIC : Terapi Nutrisi

1. Monitor makanan/cairan yang dicerna dan hitung masukan kalori tiap hari
2. Tentukan makanan kesukaan dengan mempertimbangkan budaya dan keyakinannya
3. Tentukan kebutuhan pemberian makan melalui NGT
4. Dorong pasien untuk memilih makanan yang lunak
5. Dorong masukan makanan tinggi kalsium

Dx 3:         Nyeri akut berhubungan dengan  proses inflamasi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan  manajemen nyeri dan manajemen analgetik selama 1 x 24 jam didharapkan nyeri berkurang atau hilang yang ditunjukkan dengan kontrol nyeri meningkat dan skala nyeri menurun, dengan skala 4.
NOC I : Kontrol nyeri

1. Ketahui faktor penyebab nyeri
2. Ketahui permulaan terjadinya nyeri
   1. Gunakan tindakan pencegahan
   2. Gunakan analgetik secara tepat
   3. e.  Laporkan gejala
      1.  Laporkan kontrol nyeri

NOC II : Tingkat Nyeri

1.    Melaporkan nyeri berkurang atau hilang
2. Frekuensi nyeri berkurang
   1.    Lama nyeri berlangsung
   2. Ekspresi wajah saat nyeri

Skala
Skala 1= Tidak terasa nyeri
Skala 2 = Jarang terasa nyeri
Skala 3 =Kadang-kadang terasa nyeri
Skala 4 = Sering terasa nyeri
Skala 5 =Terus-menerus terasa nyeri
NIC I  : Manajemen Nyeri

1. Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh meliputi lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, keparahan nyari dan factor pencetus nyeri
2. Observasi ketidaknyamanan non verbal
3. Ajarkan untuk menggunakan teknik non farmakologi misal relaksasi, guided imageri, terapi music dan distraksi
4. Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan misal suhu, lingkungan, cahaya, kegaduhan
5. Kolaborasi: pemberian analgetik sesuai indikasi

NIC II : Manajemen analgetik

1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan tingkat nyeri sebelum mengobati pasien
2. Cek obat meliputi jenis, dosis dan frekuensi pemberian analgetik
3. Cek mengenai riwayat alergi obat.
4. Tentukan jenis analgetsik (narkotik, non-narkotik, NSAID) di samping tipe dan tingkat nyeri.
5. Tentukan analgetik yang tepat, cara pemberian dan dosisnya secara tepat.
6. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan setelah pemberian analgetik.

Dx 4: Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan keadaan orang terdekat dan kurang pengetahuan terhadap kondisi anak.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan  tentang selama 1 X24 jam diharapkan koping keluarga menjadi efektif  ditunjukkan dengan koping keluarga berskala 4.
NOC  : Koping Keluarga

1. Keluarga menunjukkan rasa sayang dan dukungan terhadap anak
2. Tidak ada depresi
3. Mampu mengelola masalah
4. Orang tua tidak menunjukkan rasa malu

Skala
Skala 1= Sangat berbahaya
Skala 2= Berbahaya
Skala 3= Sedang / tidak terlalu berbahaya
Skala 4= Sedikit berbahaya
Skala 5=Tidak berahaya
NIC  :  Family Support

1. Dengarkan perasaan keluarga.
2. Bangun hubungan kepercayaan dengan keluarga.
3. Sediakan keluarga informasi tentang perkembangan pasien.
4. Sertakan anggota keluarga untuk mermbuat keputusan tentang perawatan pasien.
5. Gunakan mekanisme koping adaptif.
6. Hargai dan dukung mekanisme koping yang adaptif yang digunakan oleh keluarga.
7. Sediakan umpan balik untuk memperhatikan koping keluarga.
8. Konsultasikan dengan anggota keluarga untuk menambahkan koping yang efektif.

Dx 5 : Kecemasan keluarga berhubungan dengan status kesehatan anaknya.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan mengenai teknik menurunkan cemas selama 1 X 24 jam diharapkan kecemasan keluarga  berkurang ditunjukan dengan kontrol cemas berskala 4.
NOC  : Kontrol Cemas

1. Monitor intensitas cemas
2. Hilangkan penyebab cemas
3. Turunkan stimulus lingkungan ketika cemas
4. Cari informasi untuk menurunkan cemas
5. Gunakan strategi koping yang efektif
6. Laporkan kepada perawat penurunan lama cemas

Skala :
Skala 1 = tidak pernah dilakukan
Skala 2 = jarang
Skala 3 = kadang-kadang
Skala 4 = sering
Skala 5 = selalu dilakukan
NIC : Menurunkan Cemas

1. Ciptakan hubungan saling percaya
2. Kaji tingkat kecemasan
3. Anjurkan keluarga klien untuk membicarakan kecemasan dan berikan umpan balik tentang mekanisme koping yang tepat.
4. Tekankan bahwa kecemasan adalah masalah yang umum terjadi pada orang tua klien yang anaknya mengalami masalah yang sama
5. Ciptakan lingkungan yang tenang, tunjukkan sikap ramah tamah dan tulus dalam membantu klien.
6. Anjurkan  keluarga untuk menyampaikan tentang isi perasaannya.

Dx 6.         :Kurang pengetahuan mengenai penyebab proses,prognosis penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan tentang pendidikan kesehatan mengenai proses penyakit selama 1 X 24 jam diharapkan pasien dan keluarganya dapat mengerti atau  lebih paham mengenai penyakitnya ditunjukkan dengan Proses openyakit berskala 4.
NOC : Proses Penyakit

1. Kenal nama penyakit
2. Dapat menjelaskan mengenai proses penyakit
3. Dapat menjelaskan sebab atau faktor yang mempengaruhi
4. Dapat menjelaskan tanda dan gajala  penyakit
5. Dapat menjelaskan akibat dari penyakit
6. Dapat menjelaskan prognosis penyakit

Skala
Skala 1 = Tidak mengetahui
Skala 2 = Terbatas pengetahuannya
Skala 3 = Sedikit mengetahui
Skala 4 = Banyak pengetahuannya
Skala 5 = Intensif atau mengetahuinya secara kompleks
NIC : Pendidikan Kesehatan

1. Identifikasi faktor dalam atau luar untuk menambah / meningkatkan motivasi mengenai tingkah laku kesehatannya.
2. Tentukan hubungan individu dengan latar belakang sosial budaya pada individu, keluarga atau masyarakat mengenai tingkah laku kesehatannya.
3. Hindari menggunakan teknik menakut-nakuti untuk memotivasi orang mengubah tngkah laku / gaya hidup sehatnya.
4. Kembangkan materi pendidikan dengan penulisan masalah yang umum terjadi pada orang tua klien yang anaknya mengalami masalah yang sama (difteri)
5. Ciptakan lingkungan yang tenang, tunjukkan sikap ramah tamah dan tulus dalam membantu klien.

Dx 7 : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekret berlebih.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tentang manajemen jalan nafas selama 1 x 24 jam  diharapkan bersihan jalan nafas  pasien  efektif  ditunjukkan dengan Airway patency berskala 4.
NOC : Airway patency

1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih
2. Menunjukakan jalan nafas yang paten
3. Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas.

Skala
Skala 1 = Tidak pernah menunjukan
Skala 2 = Jarang menunjukan
Skala 3 = Kadang menunjukan
Skala 4 = Sering menunjukan
Skala 5 = Selalu menunjukan
NIC : Air way management

1. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
2. Auskultasi suara nafas
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
5. Moniror respirasi dan starus O₂
6. Lakukan fisioterapi dada untuk mengeluarkan sekret

Dx 8 : Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan proses penyakit.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tentang tentang pengendalian infeksi selama 1 x 24 jam  diharapkan infeksi pada pasien  tidak terjadi  ditunjukkan dengan  pasien terhindar dari infeksi dengan skala 4.

NOC : Pengendalian resiko

1. terbebas dari gejala an tanda-tanda infeksi
2. menghindari pajanan terhadap ancaman kesehatan
3. mengubah gaya idup untuk mengurangi risiko
4. lekosit dalam batas normal, TTV dalam batas normal

Skala
Skala 1 = Tidak pernah menunjukan
Skala 2 = Jarang menunjukan
Skala 3 = Kadang menunjukan
Skala 4 = Sering menunjukan
Skala 5 = Selalu menunjukan
NIC : Pengendalian infeksi

1. Pantau TTV dengan ketat, khususnya adanya peningkatan frekuensi jantung dan suhu serta pernafasan yang cepat dan dangkal untuk mendeteksi rupturnya apendiks.
2. Observasi adanya tanda-tanda lain peritonitis ( misal hilangnya nyeri secara tiba-tiba pada saat terjadi perforasi diikuti dengan peningkatan nyeri yang menyebar dan kaku abdomen, distensi abdomen, kembung, sendawa karena akumulasi udara, pucat, menggigil, peka rangsang untuk menentukan tindakan yang tepat.
3. Hindari pemberian laksatif,karena dapat merangsang motilitas usus dan meningkatkan resiko perforasi.
4. Pantau jumlah SDP sebagai indikator infeksi.
5. Lindungi pasien dari kontaminasi silang.

Dx. 9. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan  tentang manajemen energi selama 1 X 24 jam diharapkan  pasien dapat beraktivitas tanpa mengalami kelemahan ditunjukkan dengan konservasi energi berskala 4..
NOC : Konservasi energi

1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi, dan RR
2. Mampu melakukan aktivitas secara mandiri.

NIC : Managemen Energi

1. Tirah baring pada pasien dan bantu segala aktivitas sehari-hari, atur periode istirahat dan aktivitas
2. Monitor terhadap tingkat kemampuan aktivitas, hindari aktivitas yang berlebihan
3. Tingkatkan aktivitas sesuai dengan toleransi
4. Monitor kadar enzim serum untuk mengkaji kemampuan aktivitas
5. Monitor tanda-tanda vital dan atur perubahan posisi.
6. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat.

Tweet